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关于印发《九寨沟县2020年建档立卡贫困人口“一站式”医疗保障报销服务实施方案》的通知

发布时间:2019-07-21
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各乡(镇)人民政府,县级各部门:

《九寨沟县2020年建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务实施方案》已经县人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

意甲外围办公室

2020522


九寨沟县2020年建档立卡贫困人口

一站式医疗保障报销服务实施方案

建档立卡贫困人口住院一站式医疗保障报销服务是加快实现医疗救助扶持一批落地生根,确保扶贫政策惠民与服务便民深度融合的重要举措。为贯彻落实《四川省脱贫攻坚医疗卫生保障实施方案》《四川省贫困住院患者县域内先诊疗后付费实施方案》精神,充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障和救助政策合力,避免重报漏报,确保贫困患者得到及时有效医疗救助,根据《阿坝州建档立卡贫困人口住院实行一站式医疗保障报销服务的指导意见》《关于明确全州建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障相关问题的通知》要求,结合我县实际,制定此方案。

一、目标任务

通过一站式医疗保障报销服务,确保建档立卡贫困患者方便、快捷享受到各项医疗保障政策待遇,最大限度减轻贫困患者医疗费用负担。通过综合保障措施,确保建档立卡贫困患者县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内,县域内住院、依规转诊县域外住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付占比控制在5%以内。

二、具体措施

(一)在县医疗保障局设立建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务中心,由县医疗保障局统筹负责,县卫生健康局专人进驻,联动联审,在窗口实现一站式办结。在全县21家公立医疗机构设立建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务窗口。

(二)对符合条件的建档立卡贫困人口到县域内定点医疗机构就医,实行先诊疗后结算。建档立卡贫困人口县域内住院不缴纳住院押金,与医疗机构签订先诊疗后付费协议,直接住院治疗,符合卫生扶贫救助条件的提出救助申请,其社保卡、身份证、户口本、低保证等复印件交医疗机构。出院时只需结清个人应负担的费用,剩余符合现行建档立卡贫困人口医疗保障政策的费用由就诊医院垫付。

医疗机构将建档立卡贫困人口符合医疗保障政策的垫付资金分类建立台账,并于当月底前将资金垫付的分类汇总台账、有关资金申报资料和相关证明材料复印件报送至建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务中心进行初审,建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务中心初审后报经县医疗保障局、卫生健康局等相关部门及保险公司审核后,于30个工作日内按照规定程序及时将各类垫付资金划拨至相关定点医疗机构。一站式办结实行月结算制度。

(三)医疗救助2020年已实施一单式结算,对符合条件的建档立卡贫困患者在县域内定点医疗机构就医的,合规住院费用报销后由医疗机构将剩余费用报县卫生健康局进行兜底救助;对符合条件的建档立卡贫困患者在县域外定点医疗机构就医的,严格落实分级诊疗政策,简化程序,住院费用持卡结算,在统筹区域内和异地就医享受即时结算平台一站式服务、一窗口办理、一单制结算,剩余费用次月月初由县建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务中心在金保网筛选整理后,报县卫生健康局进行兜底救助;非定点医疗机构及未持卡结算的贫困患者,报销资料交县建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务中心进行一站式报销。该举措有效避免病人多跑路,其救助费用在30个工作日内按照规定程序及时支付给贫困患者。

(四)县财政局、县医疗保障局、县卫生健康局等相关部门同保险公司要通力合作,建立定期联系协调审核机制,检查核对相关专项资金(基金)使用情况。

(五)各乡(镇)人民政府要加大建档立卡贫困人口医疗保障政策的宣传力度,定期收集建档立卡贫困人口医疗费用报销资料,于每月20日前将当月收集的报销资料报县建档立卡贫困人口住院一站式医疗保障报销服务窗口(政务服务中心一楼医保大厅,联系电话7731120)。

三、操作流程

(一)基本医疗保险

1.住院报销。按照对全县建档立卡贫困人口在县域内住院医疗费用免起付线,县内各协议医疗机构住院补偿比例提高5个百分点以及在州外住院医疗费用免起付线的要求,对建档立卡贫困人口的住院费用清单进行审核。县域内合规费用个人支付占比均控制在10%以内。2020年各级医疗机构起付线、补偿标准如下:

     类别

内容

一级及以下

二级

三级

非定点

医疗机构

州内

州外

州内

州外

州内

州外

符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%,剩余部分按50%报销。

起付线(元)

50

150

300

400

600

900

报销比例(%

一档

80

60

75

60

60

50

二档

85

65

80

65

65

55

2.门诊报销。建档立卡贫困人口产生的慢性疾病门诊费用符合报销规定的部分按70%报销,参保人员患多种门诊特殊疾病,符合申请标准可同时申请,年度内报销限额一档不超过3000元,二档不超过4000元;建档立卡贫困人口产生的重大疾病门诊费用符合报销规定的报销比例为70%,门诊补助与当年住院医疗费用基金支付累计计算,一档不超过年度最高支付限额20万元,二档不超过年度最高支付限额25万元(门诊医保报销剩余后部分合规费用由医疗救助资金按50%进行报销)。

责任单位:县医疗保障局

(二)大病保险

建档立卡贫困人口住院费用,经医保报销后,符合大病保险政策的费用补偿标准如下:

合规自付费用(元)

赔付比例(%

10000-40000(含40000

60

40000(以上)-80000(含80000

65

80000(以上)-100000(含100000

70

100000以上

75

建档立卡贫困人口大病保险起付线降低50%,分段报销比例在各分段报销比例基础上均提高5个百分点。城乡居民贫困人口倾斜报销政策由州医疗保障部门会同有关部门按照中央、省、州相关政策适时调整。对参保城乡居民享受大病保险赔付后再次发生的自负合规医疗费用,不再计扣起付线,按个人累计自负合规医疗费用相应赔付比例计算赔付额,减去已赔付金额后再进行赔付。随着筹资能力增强和保障水平提高,逐步提高报销比例。

责任单位:县医疗保障局

(三)大病医疗补充商业保险

建档立卡贫困户合规住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销、大病保险、倾斜性支付补偿赔付后,其剩余合规住院医疗费用按分段报销比例,5万元以下,按85%的比例报销;5万元及以上至10万元,按90%的比例报销;10 万元及以上,按95%的比例报销。单次个人自负不合规费用按60%的比例报销,最高赔付累计不超过1200//年。

责任单位:中国人民财产保险股份有限公司阿坝州分公司

(四)倾斜性支付补偿

在县域内住院的建档立卡贫困人口,其住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销、大病保险、大病医疗补充商业保险赔付后,由医保部门对其剩余的政策范围内的费用控制在10%以内。

责任单位:县医疗保障局

(五)医疗救助

1.住院报销:建档立卡贫困人口住院费用剩余的合规医疗费用,不设病种限制,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助总额内按80%予以救助,封顶线为10万元。计算公式为:救助额=(住院合规医疗费用-各类报销费用)×80%

2.门诊报销:建档立卡贫困人口在医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用,不设病种限制,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助总额内按50%予以救助,封顶线为2万元。计算公式为:救助额=(住院合规医疗费用-各类报销费用)×50%

责任单位:县医疗保障局

(六)重大疾病专项补助

建档立卡贫困人口罹患地方病、慢性病以及重特大疾病门诊、住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、大病商业保险(包括其它补充保险)及医疗救助补偿后,个人自付医疗费用超过2万元以上(不含2万元)的医疗费用。补助标准:2万以上—3万,按照50%比例补助;3万以上—5万,按照60%比例补助;5万以上—10万,按照65%比例补助;10万以上—20万,按照70%比例补助;20万元以上按照80%比例补助,20万封顶线。

责任单位:县医疗保障局

(七)重特大疾病特殊补助

对建档立卡贫困人口的医疗费用,经基本医疗保险、大病商业保险(包括其它补充保险)、医疗救助及重特大疾病专项补助基金补偿后,个人自付医疗费用仍然在5万元以上(不含5万元)的患者,按分段补偿标准实行城乡居民基本医疗保险重大疾病特殊补助政策比例:5万以上—10万,按照40%比例补助;10万以上—20万,按照50%比例补助;20万以上按照60%比例补助,20万封顶线。

责任单位:县医疗保障局

(八)医药爱心基金

严格按省州医药爱心扶贫基金相关政策规定的病种及救助标准对建档立卡贫困人口进行救助。

责任单位:县卫生健康局

(九)卫生扶贫救助基金

建档立卡贫困人口产生的县域内住院、依规转诊县域外住院和慢性病门诊维持医疗费用除个人按规定应支付的费用和经基本医疗保险(含顷斜支付)大病保险(含商业补充保险)医疗救助→‘专补特补’”应报销(救助)的剩余医疗费用,给予卫生扶贫救助。个人支付占比均控制在5%以内。

责任单位:县卫生健康局

四、保障措施

(一)健全机构,责任明确到位。一站式医疗保障报销服务既是深入落实精准扶贫、精准脱贫惠民工程的重要举措,又是加快实现先诊疗后结算便民工程的具体路径。调整建档立卡贫困人口一站式医疗保障报销服务领导小组,负责全县一站式医疗保障报销服务的组织领导和协调工作。各相关部门要落实专门股室专门人员负责一站式工作,确保一站式办结服务快速、有序推进。

(二)规范流程,密切配合到位。一站式办结工作由一站式医疗保障报销服务领导小组牵头实施,县医疗保障局、县卫生健康局等部门及各定点医疗机构配合完成。各相关单位及经办人员要按照一站式办理流程精准操作,既要各司其责,又要统一步调、密切配合,确保一站式办结服务工作对接顺畅,合力推进。

(三)严格监管,跟踪问责到位。一站式办结服务事关群众受益,事关资金运行安全。县纪检监察机关要强化监管,严肃工作纪律和财经纪律,严格过程跟踪监管,强化督查问责力度,对在一站式办结过程中出现的违纪违规及违法行为,坚决严肃查处,绝不姑息。


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